DEŞTİKÇE İHMAL ÇIKIYOR

Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı'nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 işçinin hayatını kaybettiği patlamaya dair emniyet fezlekesi soruşturma dosyasına girdi. Emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda "yönetimsel zafiyet ve ihmalden" söz edildi. Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve şüpheli ifadelerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı. BBC Türkçe’de yer alan fezlekenin detaylarında, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir süredir disiplinsiz bıraktığı, özellikle iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” ifadelerine yer verildi.

KARARLAR BİLİM TEMELLİ DEĞİL
Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını zaruri kılan bir sektör olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi.

UYGULANACAK PROSEDÜR UYGULANMADI
Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” gibi ihmaller sıralandı. Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya işçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonra "patara" denilen, o anki ihtiyaç duruma göre göreceli olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın etkisini artırdığı kaydedildi.

İHMALLER ZİNCİRİ
"İhmaller zinciri" olarak tarif olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı:
“İzleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmaması hatta müessesede 43 yıldır görevli olan Müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”

MADENDE EMNİYETSİZ PATLAMA YAPILDI
Emniyet fezlekesine göre, saat 18.00 sıralarında -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü. 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci büyük patlama gerçekleşti. İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içerisinde biriken veyahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.

GEREKLİ HAVALANDIRMA TERTİBATI ALINMADI
Emniyet fezlekesi de tıpkı bilirkişi ön raporu gibi maden ocağındaki metan gazı sorununun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tedbirlerinin alınmadığını kaydetti.

YÜKSEK METAN DEĞERLERİ SIRADAN KARŞILANDI
14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 kez ikaz (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi: “Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığı görülmektedir.”

ASIL İHMAL YÖNETİMDEN KAYNAKLANIYOR
Fezlekede, madendeki patlamaların belli mevzuat düzenlemelerine göre yapılması gerekirken ancak burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür” ifadelerine yer verilerek, “güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:
“Dinamitin patlatılması, sonrasında 'patara' denilen ve kalan yüzey parçalarını temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan küçük patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle diğer birimlerin uyarılmaması, farklı birimlerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç değerlerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve güncel gaz değerlerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı hususları beraber değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”

HAVALANDIRMA ZORUNLULUĞU 7 YILDIR YERİNE GETİRİLMİYOR
Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal zorunluluk haline geldiği ve Amasra maden ocağına müesseseye 2018 yılında ödenek tahsis edildiği ancak kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.

24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği malzemeler konusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.

CİHAZLARI KULLANACAK TEKNİK YETKİNLİĞİ YOK
Fezlekede ayrıca gaz izleme merkezinde o gün tek başına çalışan personelin, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” sorumlu olduğu aygıtları aynı anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi.

HAYATINI KAYBEDEN 5 İŞÇİ FARKLI VARDİYALARDAYDI
Başka vardiyadaki işçilerin farklı vardiyalarda çalıştığı, çalışan işçilerin çalıştıkları yerlerin belli olmadığı, yasal izinlerin dışında şifahi izinler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, lamba takip sisteminin işçilerin son yerlerini göstermediği, ocak başı işçilerin tertibinde ise sorumlu mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını tam olarak bilmediği kaydedildi.

Madende genellikle vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalıştığı ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiyalarda çalıştıkları belirtildi.

TTK: PATLAMADA HAVALANDIRMANIN ETKİSİ YOK
Soruşturma kapsamında adliyeye sevk edilen 24 kişiden 8’i tutuklandı. TBMM’de kurulan Amasra Maden Kazasını Araştırma Komisyonu 2 Kasım’da toplandı. Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Genel Müdür Yardımcısı Muharrem Kiraz, bilirkişi ön raporunun aksine, kendi yaptıkları incelemeye göre facianın meydana gelmesinde havalandırmanın etkisi olmadığını söyledi.

Kiraz, “Bizim kendi öngörümüz, kendi incelemelerimizle birlikte, havalandırmadan kaynaklanan bir sorun olmadığı, havalandırmadan kaynaklanan bir kaza olmadığı şeklinde” dedi.

Kiraz, 2021 yılında toplam 46 kez denetim yapıldığını ve denetim yapılan hususların müesseselere gönderildiğini kaydederek, kuruma bağlı 177 iş güvenliği uzmanı ve 16 iş yeri hekiminin görev yaptığı bilgisini verdi.

Kiraz, Amasra’daki ana aspiratörün 1978 yılında kurulduğunu belirterek, “Söz konusu ayağın olduğu yerde ihtiyaç kadar hava basılıyor. 3 bin 750 küp hava, normal koşullarda ocağa basılıyor” diye konuştu.

Maden faciasının yaşandığı müdürlüğe yeni atamalar yapıldı
Amasra Müessese Müdürlüğü’ne üretimden sorumlu müdür yardımcısı ve işletme müdürü atamaları yapıldı.
Zonguldak Armutçuk Müessese Müdür Yardımcısı Cüneyt Yamudi, Amasra Müessese Müdürlüğü’ne üretimden sorumlu müdür yardımcısı olarak, Zonguldak Gelik İşletme Müdürlüğü’nde görev yapan Batuhan Yaşar ise işletme müdürü olarak atandı. Yamudi ve Yaşar’ın görevlerine başladıkları öğrenildi.